Spolupracujúce organizácie

Otestujte si svoje vlastné riziko ochorenia na kolorektálny karcinóm!

Otázka 1	Bol u vašich prvostupňových príbuzných (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikovaný kolorektálny karcinóm vo veku staršom ako 50 rokov?	Ano Nie

Otázka 2	Bol u vašich prvostupňových príbuzných (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikovaný polyp (adenóm) v hrubom čreve pred štyridsiatkou?	Ano Nie

Otázka 3	Bol u vašich prvostupňových príbuzných (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikovaný kolorektálny karcinóm vo veku mladšom ako 50 rokov?	Ano Nie

Otázka 4	Bol u vašich dvoch prvostupňových príbuzných (rodičia, súrodenci, deti) diagnostikovaný kolorektálny karcinóm?	Ano Nie

Otázka 5	Vyskytli sa vo vašej rodine traja alebo viacerí príbuzní s karcinómom hrubého čreva a konečníka, žalúdka, maternice, vaječníkov, tenkého čreva, močovej panvičky alebo močovodov?	Ano Nie

Meno a priezvisko:
E-mail:
Rok narodenia:
Pohlavie:	Muž Žena
Kraj:
Súhlasím so spracovaním osobných údajov.

Súhlas so spracovaním osobných údajov V zmysle zákona 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení, súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov (meno, priezvisko, rok narodenia, pohlavie, kraj , e-mail) pre Občianske združenie Europacolon Slovensko, Cukrová 14, Bratislava, za účelom e-mailovej komunikácie a štatistických vyhodnotení vyplneného dotazníka. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú. Súhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať, a to zaslaním odvolenia na adresu Občianskeho združenia Europacolon Slovensko, Cukrová 14, 811 01 Bratislava alebo zaslaním e-mailu na: administrativa@europacolon.sk.

Podľa odporúčaní ( UEGF, IDCA/ESDO, IARC and GF Munich ,Joint CIG Workshop Barcelona, 24.10.2010 The Barcelona Declaration )preložil a upravil na Slovenské podmienky MUDr. Rudolf Hrčka CSc vedúci skupiny pri Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti zodpovednej za implementáciu skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku.